El 15 de agosto de 2023, esta Comisión Nacional recibió queja en favor de la víctima, quien se encontraba hospitalizada en el Hospital General de Zona No. 197 (HGZ-197), en Texcoco, Estado de México, sin que se le realizara la extirpación de la vesícula biliar que requería. Posteriormente, se recibió información de que la víctima había fallecido el 27 de agosto.
Por medio de la Recomendación 35/2025, la CNDH requirió al IMSS la reparación integral del daño a cinco familiares de la víctima y que se realice una investigación administrativa de los hechos contra veintiún integrantes del personal médico y de enfermería, con el fin de delimitar responsabilidades y determinar lo que corresponda a derecho.
La víctima, persona adulta mayor, con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus 2, acudió al servicio de Urgencias del HGZ-197 el 29 de junio de 2023. Le diagnosticaron cálculos biliares, pero permaneció un tiempo excesivo sin que la transfirieran a cirugía. Después de operarla el 28 de julio, el cirujano sugirió valorar la resolución quirúrgica porque no logró extraer el total de los cálculos y era necesario extraerle la vesícula biliar. A pesar de ello, no se le valoró ni se le programó para otra intervención quirúrgica y se le dio de alta el 31 de julio de 2023.
El 6 de agosto de 2023 se presentó a Urgencias del HGZ-197, con malas condiciones generales. La operaron el 18 de agosto. En su convalecencia sufrió diversas complicaciones, por lo que falleció el 28 de ese mes y año. La Opinión Médica especializada de la CNDH demostró que el personal del HGZ-127 no diagnosticó adecuadamente a la víctima, con lo cual no le proporcionó el manejo y atención especializada necesarios. Además, retrasaron la programación de la cirugía indicada, lo que, en conjunto con las deficientes valoraciones médicas otorgadas durante su estancia hospitalaria, favorecieron el desarrollo de complicaciones posteriores.
Debido a las omisiones mencionadas, la víctima debió reingresar al servicio de Urgencias el 6 de agosto de 2023. Por sospechas de choque séptico fue medicada, sin tomar en cuenta que, dado que era mayor de 60 años, con antecedente de procedimiento invasivo y comorbilidades, se debían solicitar exámenes de laboratorio iniciales, omisiones que repercutieron en su evolución y manejo hospitalario. Después de operarla nuevamente el 18 de agosto de 2023, la egresaron prematuramente, por lo que no se detectaron las complicaciones posteriores, situación que favoreció su deterioro y posterior fallecimiento por choque séptico.
Por lo anteriormente expuesto, a través de la Recomendación 35/2025, la CNDH exhorta al IMSS a que colabore con la autoridad investigadora en el trámite y seguimiento de la vista administrativa que esta Comisión Nacional presentará ante el OIC-IMSS en contra de veintiún personas servidoras públicas que intervinieron en los hechos descritos.
Además, tendrá que impartir al personal médico y administrativo un curso especializado en los derechos humanos vulnerados, así como en la observancia y aplicación de las leyes, reglamentos y guías médicas aplicables. Este personal deberá instaurar medidas que garanticen el pleno cumplimiento de lo impartido en el curso, a efecto de evitar la repetición de hechos similares.
Para la CNDH, el derecho a la vida es prerrequisito del disfrute de todos los derechos humanos. De no ser respetado, todos los derechos carecen de sentido. No son admisibles enfoques restrictivos del mismo, por ello existe transgresión al derecho a la vida por parte del Estado cuando no adopta las medidas necesarias para preservarla, y minimizar el riesgo de que se pierda. Con el fin de proteger este derecho, la CNDH actúa para que las entidades de salud valoren los servicios que proporcionan y atiendan sus observaciones, con el fin de mejorar su atención y evitar la posible vulneración de los derechos humanos esenciales.
La Recomendación 35/2025 ya fue debidamente notificada y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
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