Un familiar presentó una queja en favor de la víctima el 22 de mayo de 2023 ante la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH); informó que su pariente se encontraba hospitalizado en el Hospital General de Zona con Unidad de Medicina Familiar No. 29 (HGZ-UMF-29) del instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en la Ciudad de México, desde el 2 de mayo, debido a una herida quirúrgica infectada. El 10 de julio de ese año, se recibió información de que la víctima había fallecido por omisiones perpetradas durante su estancia en dicho hospital.
Ante estos hechos, por medio de la Recomendación 37/2025, la CNDH exhortó al IMSS a que colabore en el seguimiento del Expediente iniciado con motivo de la vista administrativa que esta Comisión presentó ante el Órgano Interno de Control Específico del IMSS contra las personas servidoras públicas implicadas en los hechos, para determinar lo que a derecho corresponda, tomando en cuenta lo puntualizado en esta Recomendación.
La víctima, persona adulta mayor con antecedentes de hipertensión, tumor maligno en colon con tratamiento quirúrgico en 2019 y manejo de quimioterapias, así como intervención quirúrgica abdominal por hernia gigante el 22 de abril 2023, fue hospitalizada el 2 de mayo de 2023. Se le diagnosticó infección en la herida quirúrgica y se ordenó tratamiento antimicrobiano y valoración por Cirugía General. Permaneció allí hasta el 3 de junio de 2023, fecha en que fue dado de alta.
El 17 de junio de 2023, la víctima ingresó al HR-1° de Octubre del ISSSTE con mal estado general, probable sepsis abdominal y neumonía nosocomial no resuelta. A pesar del tratamiento adecuado que recibió, la gravedad de su estado y el manejo intrahospitalario previo comprometieron su pronóstico, evolucionando a falla orgánica múltiple, por lo cual falleció por choque séptico de origen abdominal, hernia, cáncer de colon e hipertensión arterial sistémica el 19 de junio de 2023.
De acuerdo con la Opinión Médica Especializada de esta CNDH, entre el 2 de mayo y el 2 de junio de 2023, personal médico HGZ-UMF-29 vulneró los derechos de la víctima a la protección a la salud, a la vida y al trato digno, ya que no aplicó protocolos fundamentales para el abordaje de su herida postquirúrgica, al no realizar estudios de imagen para detectar posibles complicaciones, ni los procedimientos para controlar la infección y favorecer la cicatrización.
Asimismo, desestimaron la sintomatología respiratoria que presentó la víctima como complicación del cuadro séptico, lo que impidió una intervención adecuada ante el fallo orgánico progresivo, ni gestionaron su referencia a un hospital con capacidad resolutiva superior, pese a la necesidad de atención en terapia intensiva e infectología. De manera particularmente grave, una persona médica otorgó el alta sin haber controlado el proceso infeccioso, lo que precipitó el deterioro de su estado de salud y su posterior fallecimiento.
Por lo anteriormente expuesto, a través de la Recomendación 37/2025, la CNDH requirió al IMSS la reparación integral del daño causado a tres víctimas indirectas, que incluya la medida de compensación y atención psicológica y/o tanatológica. Además, el personal de las áreas donde ocurrieron los hechos participará en un curso especializado en derechos humanos y en los lineamientos aplicables, y establecerá lineamientos para una atención médica adecuada.
Con Recomendaciones como la 37/2025, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos exhorta a las instituciones médicas a cuidar que sus servicios sean de calidad, entendiendo calidad como la existencia de personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario en buen estado, y condiciones sanitarias adecuadas. La mejora de estos aspectos funcionará para que las y los derechohabientes reciban el cuidado y la atención adecuada a sus necesidades.
La Recomendación 37/2025 ya fue debidamente notificada y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
En la segunda recomendación, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) recibió una queja el 7 de junio de 2024, presentada por un familiar de la víctima, en que manifestó que su pariente había muerto por falta de atención médica en el servicio de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI (CMN Siglo XXI) del instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en la Ciudad de México, un año antes, el 8 de junio de 2023.
Por estos hechos, mediante la Recomendación 39/2025, la CNDH requirió al IMSS que el personal médico del área donde ocurrieron los hechos reciba capacitación especializada en derechos humanos, así como en la observancia de las normas, guías y legislación aplicable a este caso. Además, el personal deberá generar mecanismos para que la atención médica se otorgue de acuerdo con la legislación nacional e internacional.
La víctima recibió consultas externas en el CMN Siglo XXI en tres ocasiones durante mayo y junio de 2023. En la tercera, un médico diagnosticó un proceso oncológico avanzado y diseminado a diferentes órganos; a esto se añadió lesión renal aguda y desequilibrio acido base, fuera de tratamiento oncológico, por lo que la envió al Hospital General Regional No. 2 para valoración y manejo por Nefrología y Medicina Interna. Sin embargo, no la recibieron allí, aduciendo que solo atendían casos de emergencia, ni en el Hospital General de Zona No. 32 debido a errores en el documento de referencia. Finalmente, se le trasladó a un hospital particular, donde recibió la atención médica necesaria, pero falleció el 8 de junio de 2023.
De acuerdo con la Opinión Médica Especializada de esta CNDH, la persona médica tratante actúo inadecuadamente al indicar el traslado de la víctima por sus propios medios a otra unidad hospitalaria, ya que se encontraba en condiciones graves y había sido sometida a un procedimiento invasivo que requería vigilancia constante. En lugar de ello debió instaurar medidas terapéuticas para el problema médico de la víctima, cuya vida estaba en riesgo, y solicitar valoración a Nefrología, Medicina Interna y Paliativa, a fin de que se estabilizaran las condiciones médicas de la víctima para estar en condiciones de transferirla en ambulancia al segundo nivel de atención.
Las omisiones de la persona médica ocasionaron retardo en el tratamiento y favorecieron complicaciones que causaron su grave estado de salud y le condujeron a choque séptico y acidosis metabólica, las cuales ameritaban manejo médico inmediato y adecuado, ya que eran padecimientos graves y de elevada mortalidad que estuvieron relacionados con la salida de la UMAE Siglo XXI, sin que la persona médica tratante proporcionara a la víctima la permanencia en el nosocomio ni el manejo requerido para dichos padecimientos.
Por lo anteriormente expuesto, a través de la Recomendación 39/2025, la CNDH requirió al IMSS la reparación integral del daño causado a cuatro familiares de la víctima, que incluya la medida de compensación proporcional a los perjuicios, y la atención psicológica y/o tanatológica que requieran. Asimismo, se le solicitó seguimiento al procedimiento administrativo iniciado en contra de la persona médica involucrada en los hechos.
Una cantidad importante de la labor de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos se dedica al ámbito de la protección al derecho a la salud, para lo cual requiere una constante atención a los sucesos que lo afectan, así como a las quejas recibidas, las cuales tramita mediante acuerdos y convenios o, en caso extremo, resuelve mediante Recomendaciones. La intención principal es la reparación integral del daño causado a las víctimas, pero también se propone incidir de manera directa en que los servicios de salud alcancen la dignidad y profesionalismo que requiere la población de México para mejorar sus condiciones de vida.
La Recomendación 39/2025 ya fue debidamente notificada y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
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