El 4 de septiembre de 2023, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) recibió una queja en favor de una mujer que recibió atención médica inadecuada en tres hospitales de la Ciudad de México (Centro de Medicina Familiar de Azcapotzalco (CMF Azcapotzalco), Clínica de Especialidades “Dr. Alberto Pisanty Ovadía” (CE Miguel Hidalgo) y Hospital General Tacuba (HG Tacuba), todos del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), lo que derivó en que perdiera al producto de la gestación y sufriera extirpación de la matriz.
Por ello, a través de la Recomendación 17/2025 solicitamos al ISSSTE la reparación integral del daño, ya que se comprobó la vulneración a sus derechos humanos a la protección de la salud y a una vida libre de violencia obstétrica, a la libertad y autonomía reproductiva y al acceso a la información en materia de salud de la víctima directa, así como al proyecto de vida de las cuatro personas cuyos derechos se vulneraron.
La atención inadecuada comenzó cuando la víctima acudió a varias citas al CMF Azcapotzalco entre abril y julio de 2023, sin que la persona médica que la atendió elaborara su historia clínica, identificara factores de riesgo y realizara revisión física dirigida, entre otras omisiones. Posteriormente, asistió a consulta al CE Miguel Hidalgo en agosto de ese año, donde otra persona médica incurrió en las mismas fallas. Ingresó al HG Tacuba para revisión el 2 de septiembre de 2023, dándole de alta ese mismo día. Al día siguiente ingresó y le informaron que había perdido el producto de la gestación y, debido a complicaciones, la sometieron a una histerectomía.
La opinión médica especializada de personal de la CNDH documentó que en el HG Tacuba, el personal médico no revisó en detalle el estado del feto ni solicitó estudios clínicos para verificar el bienestar fetal. Estas omisiones, sumadas a que en los otros hospitales del ISSSTE no se llevó un control prenatal completo y adecuado, condicionaron la muerte fetal, pues el carecer de múltiples datos clínicos generó un inoportuno diagnóstico y que no se investigara una probable insuficiencia placentaria, importantes para la conservación de la vitalidad del producto de la gestación.
Además, la inadecuada atención médica afectó en la víctima la posibilidad de un nuevo embarazo y de decidir el número de hijas e hijos que deseaba tener, lo que vulneró su derecho a la libertad y autonomía reproductiva; aunado a lo anterior, en los tres hospitales no hubo supervisión institucional de los procedimientos aplicables, ni de que las constancias que obran en los expedientes clínicos contaran con la formalidad necesaria.
Con base en la comprobación de hechos violatorios de derechos humanos, solicitamos al ISSSTE que proceda a la reparación integral del daño causado a la víctima directa y tres indirectas, en la cual se incluya la medida de compensación y atención psicológica, psiquiátrica y/o tanatológica. Además, le recomendamos que dé seguimiento a la vista administrativa que esta CNDH presente y que el personal de las áreas de los hospitales donde ocurrieron los hechos participe en un curso especializado en derechos humanos, así como en los procedimientos hospitalarios aplicables, para que se comprometa a establecer medidas que garanticen la adecuada atención médica.
Para la CNDH, la violencia obstétrica implica un daño severo para las mujeres, ya que afecta su proyecto de vida y el de sus familiares cercanos, además de que muestra una práctica constante de discriminación estructural. Un número importante de las Recomendaciones que emitimos abordan esta problemática. Por ello resulta importante que el ISSSTE, de la mano con esta Comisión, revise la forma en que se atiende a las mujeres, que capacite y sensibilice a su personal médico y de enfermería y que adecue procedimientos y reglamentos para otorgar la máxima protección a las mujeres.
La Recomendación 17/2025 ya fue debidamente notificada y puede consultarse en la página web cndh.org.mx.
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