El 26 de enero de 2022, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) recibió una queja en favor de la víctima, mujer náhuatl, quien no recibió una atención médica adecuada y oportuna; además de ser discriminada en el Hospital Rural Zongolica, Veracruz, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), lo que derivó en la pérdida del producto de la gestación.
A través de la Recomendación 005/2025, la CNDH ha solicitado al IMSS que repare de manera integral el daño a la víctima y a seis de sus familiares, ya que acreditó violaciones a sus derechos humanos a la salud materna, a una vida libre de violencia obstétrica; así como al proyecto de vida e integridad de las víctimas indirectas; así como al acceso a la información en materia de salud, por integración deficiente del expediente clínico, en perjuicio de los parientes de la víctima.
Entre el 6 y el 13 de diciembre de 2021, la víctima acudió en cuatro ocasiones al Hospital mencionado, mismas en las que se le revisó y se le egresó indicándole que volviera después, sin que el personal médico se percatara de que se le habían contabilizado de manera errónea las semanas de gestación. Esto provocó que no se detectara que cursaba con un embrazo de termino[1] y no se tomaran las medidas necesarias para que se le indujera el parto. El 14 de ese mes y año le pidieron un ultrasonido privado, el cual indicó muerte del producto de la gestación, por lo que lo extrajeron el 15 de diciembre de 2021.
De acuerdo con la opinión médica del personal especializado de la CNDH, quienes brindaron atención a la víctima fueron personas médicas residentes sin formación en ginecología y obstetricia y sin la orientación, supervisión ni dirección del personal médico adscrito al Hospital; incluso, el 13 de diciembre de 2021, una persona residente sin el entrenamiento adecuado le realizó un ultrasonido obstétrico. Estas acciones y omisiones contribuyeron al deterioro del bienestar fetal y a la posterior pérdida del producto de la gestación, al no brindarle la atención adecuada para un embarazo de término, ni identificar factores de riesgo prenatales.
Es importante señalar que la CNDH no reconoce responsabilidad alguna de las personas residentes, puesto que debían ser dirigidas, asesoradas y supervisadas por el personal médico y de jefatura del servicio correspondiente. Las violaciones a los derechos humanos descritas se atribuyen al IMSS de manera institucional, así como al personal médico a cargo de las personas residentes.
La Recomendación 005/2025, solicita al IMSS la reparación integral del daño a las víctimas directa e indirectas, en que se incluya la medida de compensación, la atención psicológica y/o tanatológica que requieran. Además, que colabore en el seguimiento administrativo del caso para deslindar responsabilidades del personal médico y determinar lo que a derecho proceda.
También CNDH solicita al IMSS que el personal de las áreas donde se dieron los hechos participe en acciones de capacitación especializada, con el fin de que se sensibilice y adquiera conocimientos que coadyuven a evitar la repetición de hechos similares. Y que emita una convocatoria que promueva la asignación de personal médico especialista en Ginecología y Obstetricia y Radiología para cubrir todos los turnos en el Hospital Rural del IMSS.
En el caso mencionado confluyen diversas vulnerabilidades, dado que la víctima es una mujer indígena, embarazada, que proviene de una comunidad marginada, lo cual aumenta la posibilidad de que sea víctima de abusos de poder y de discriminación. Por ello, la CNDH presta especial atención a casos intersectoriales como éste, para que todos los derechos, en especial el de la salud, sean protegidos por las instituciones de gobierno de manera adecuada y efectiva. Todos los derechos para todas y todos.
La Recomendación 005/2025 ya fue debidamente notificada y puede consultarse en la página web www.cndh.org.mx.
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